Registrasi Pelanggan

Form Pesanan Aqiqah 86

1. Informasi Pesanan

Nama Pemesan*

No. HP 1*

No. HP 2*

Email*

Alamat Pengirim Lengkap*

Provinsi*

Kota*

Tanggal Pengantaran*

Sumber Informasi*

Jam Pengantaran Sampai di Lokasi*

*Harap mencantumkan 1 jam sebelum acara

2. Informasi Anak

Tambah Anak yang di Aqiqah kan

No.	Nama Anak	Tanggal Lahir	Jenis kelamin	Nama Ayah	Nama Ibu	Aksi
Tidak ada data

3. Paket Aqiqah

Tambah Paket Aqiqah

No.	Nama Anak	Paket	Paket Domba/Kambing	Paket Nasibox	Jumlah Box	Domba/Kambing	Qty	Harga Satuan	Sub Total	Aksi
Tidak ada data

4. Konfirmasi

Total Biaya Paket Aqiqah anda: Rp. 0

Total Tambahan Item anda: Rp. 0

Tagihan yang harus anda bayarkan: Rp. 0

Kartu Ucapan Diberi Foto atau Tidak *
Ya Tidak

Sertifikat Diberi Foto atau Tidak *
Ya Tidak

Penyembelihan Disaksikan atau Tidak *
Ya Tidak

Catatan kepada kami (jika ada)

Saya sudah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan AQIQAH86